Физиологическая желтуха новорожденных: срок появления, лечение

Желтушность кожи и склер у новорожденных может появляться по естественным причинам или носить патологический характер. В статье вы узнаете, когда и почему у младенцев развивается физиологическая желтуха, как быстро проходит это состояние и как устранить его симптомы.

Классификация и причины неонатальной желтухи

Желтуха может быть физиологической либо патологической. Во время обследования важно выяснить, уровень какого билирубина повышен у ребенка — прямого или непрямого. В первую неделю жизни желтуху диагностируют у 80% недоношенных младенцев и у 60% доношенных.

У большинства, т.е. у 60-70% новорожденных, выявляют приобретенную или наследственную физиологическую желтуху.

Пониженный клиренс билирубина клетками печени провоцирует развитие конъюгационной желтухи. Медики относят к ней:

1. Физиологическую желтуху у детей, которые родились в срок.
2. Желтуху у недоношенных младенцев.
3. Наследственную желтуху в виде синдрома Жильбера, 1 и 2 типа синдрома Криглера-Найяра и т.д.
4. Желтуху, которая возникает из-за эндокринных нарушений у матери или ребенка.
5. Прегнановую желтуху у детей на грудном вскармливании.
6. Желтуху, которая развивается из-за асфиксии или травмы во время родов.
7. Медикаментозную желтуху, которая возникает при применении высоких доз витамина К, хинина, левомицетина, салицилатов и т.д.

Разрушение эритроцитов у младенцев приводит к гемолитической желтухе. Врачи относят к ней гемолитическую болезнь, гемоглобинопатию, мембранопатию и ферментопатию эритроцитов, полицитемию.

Нарушение выведения билирубина вместе с желчью вызывает механическую желтуху. Это состояние возникает по следующим причинам:

• непроходимость желчных протоков;
• развитие внутриутробной желчнокаменной болезни;
• излишне густая желчь;
• сдавление протоков;
• кишечная непроходимость;
• пилоростеноз и др.

К развитию смешанной желтухи приводят внутриутробные инфекции и наследственные заболевания:

• вирусные гепатиты;
• токсоплазмоз;
• листериоз;
• герпес;
• цитомегаловирусная инфекция;
• галактоземия;
• муковисцидоз.

Симптомы неонатальной желтухи

У новорожденных высокий уровень эритроцитов. При разрушении этих клеток, которые содержат фетальный гемоглобин, образуется прямой билирубин. Незрелость ферментных систем печени и стерильность кишечника становятся причиной развития транзиторной желтухи. Связывание и выведение прямого билирубина замедляется. Пигмент накапливается в жировой клетчатке, в результате чего кожа, слизистые и склеры желтеют.

Транзиторная желтуха проявляется у младенцев через 2-3 дня после рождения. На 4-5 день концентрация билирубина достигает максимальных показателей в 77-120 мкмоль/л. Цвет мочи и кала при этом соответствует норме, как и размер печени и селезенки.

При транзиторной желтухе изменение оттенка кожи можно заметить только при ярком естественном освещении. Желтушность распространяется до пупочной линии. Обычно физиологическая желтуха не влияет на самочувствие. При высоком уровне билирубина может появиться сонливость, рвота, вялое сосание и заторможенность.

Желтуху, которая возникает у здоровых доношенных детей, не считают патологией и объясняют ее развитие незрелостью ферментных систем печени. При правильном вскармливании и наблюдении за младенцем симптомы исчезают в течение 2-х недель после рождения.

У недоношенных детей неонатальная желтуха возникает на 1-2 день жизни. Симптомы достигают пика на 7 сутки после рождения. Через 3 недели после родов симптомы исчезают.

Наследственная желтуха

1. В практике чаще всего встречается синдром Жильбера, который выявляют у 2-6% новорожденных. Он передается по аутосомно-доминантному типу. К развитию синдрома приводит низкая активность ферментных систем. Из-за нее нарушается захват билирубина клетками печени. При этом состоянии незначительно увеличивается концентрация непрямого билирубина без анемии и спленомегалии.

2. Еще одно наследственное заболевание — синдром Криглера-Найяра. Для 1-го типа патологии характерно отсутствие УДФ- глюкуронилтрансферазы, для 2-го — пониженная активность этого фермента.
   • У новорожденных с 1 типом синдрома Криглера-Найяра желтуха начинает развиваться в первые дни жизни. Уровень билирубина постоянно повышается и достигает 428 мкмоль/л и больше. При такой гипербилирубинемии часто возникает ядерная желтуха, которая может привести к летальному исходу.
   • При 2 типе синдрома прогноз обычно благоприятный. Концентрация билирубина варьируется от 257 до 376 мкмоль/л. Как правило, в таких случаях ядерная желтуха возникает редко.

Желтуха как следствие эндокринных нарушений

Такая желтуха развивается у младенцев с врожденным гипотиреозом. Для него характерна пониженная выработка гормонов щитовидной железы, что влияет на созревание глюкуронозилтрансферазы, а также на конъюгацию и выделение билирубина.

Желтуху, которая возникает из-за эндокринных нарушений, выявляют на 2-3 день жизни у 50-70% новорожденных. Она проходит через 3-5 месяцев. Кроме желтушности, отмечают ряд других симптомов:

• артериальную гипотензию;
• брадикардию;
• вялость;
• запоры;
• отечность;
• грубый голос.

Желтуха как следствие асфиксии и травмы во время родов

Асфиксия приводит к кислородному голоданию с последующей задержкой развития ферментных систем. В результате у младенца возникает гипербилирубинемия и ядерная желтуха.

Внутрижелудочковое кровоизлияние, кефалогематома и другие родовые травмы также могут вызывать желтуху. Степень ее выраженности зависит от тяжести асфиксии, гипоксии и от концентрации билирубина в крови.

Прегнановая желтуха

Состояние, которое также называют синдромом Ариеса, возникает у 1-2% детей на грудном вскармливании. Раннюю желтуху выявляют в течение первой недели жизни, позднюю — на 7-14 день после рождения.

Синдром развивается из-за эстрогенов, которые находятся в грудном молоке и препятствуют связыванию билирубина. Кроме того, прегнановая желтуха возникает при недостаточной лактации. При недоедании билирубин всасывается в кишечнике и выбрасывается обратно в кровь.

• Вероятность развития синдрома Ариеса повышают некоторые факторы, среди которых позднее отхождение мекония, стимуляция родов, задержка пережатия пуповины. При прегнановой желтухе врачи дают благоприятный прогноз.

Ядерная желтуха

Постоянное повышение концентрации непрямого билирубина опасно для здоровья младенца. Пигмент проникает через гематоэнцефалический барьер и накапливается в базальных ядрах головного мозга. Это приводит к билирубиновой энцефалопатии.

Ранние признаки ядерной желтухи:

• апатия;
• вялость;
• блуждающий взгляд;
• монотонный плач;
• сонливость;
• срыгивания;
• рвота.

Через некоторое время появляются выраженные симптомы ядерной желтухи:

• брадикардия;
• выбухание родничка;
• нистагм;
• ригидность затылочных мышц;
• чередование активности с вялостью;
• снижение рефлексов;
• мышечные спазмы;
• судороги.

Диагностика желтухи

Диагноз ставит либо неонатолог в родильном доме, либо участковый при посещении младенца после выписки.

Для визуальной оценки степени желтухи медики используют шкалу Крамера:

1. При первой степени желтушность есть только на лице и шее. Уровень билирубина составляет 80 мкмоль/л.
2. Для второй степени характерно распространение желтушности по телу до линии пупка. Концентрация билирубина достигает 150 мкмоль/л.
3. При третьей степени желтушность распространяется до коленных суставов. Уровень билирубина составляет 200 мкмоль/л.
4. Для четвертой степени характерна желтушность, которая охватывает все тело ребенка, кроме ладоней и подошв. Концентрация билирубина достигает 300 мкмоль/л.
5. При пятой степени желтеет кожа на всем теле. Уровень билирубина составляет 400 мкмоль/л.

Для диагностики врачи проводят ряд исследований:

• общие анализы крови и мочи;
• определение группы крови у новорожденного и у матери;
• печеночные пробы;
• анализ уровня билирубина и его фракций;
• коагулограмму;
• реакцию Кумбса.

При подозрении на гипотиреоз назначают анализ крови на тиреоидные гормоны Т3, Т4, ТТГ.

Чтобы выявить внутриутробные инфекции, проводят иммуноферментный анализ и ПЦР-тестирование.

Механическую желтуху диагностируют с помощью:

• УЗИ печени и желчных протоков;
• фиброгастродуоденоскопии;
• рентгена брюшной полости;
• МР-холангиографии.

Кроме того, ребенка должны осмотреть хирург и гастроэнтеролог.

Лечение физиологической желтухи

Лечебные мероприятия включают фототерапию, грудное вскармливание, инфузионную терапию, заменное переливание крови.

• Вскармливание грудным молоком с первого часа жизни помогает предотвратить физиологическую желтуху либо уменьшить ее выраженность.
• При уже диагностированной неонатальной желтухе нужно кормить младенца 8-12 раз в сутки. Кроме того, следует увеличить объем потребляемой жидкости на 10-20%.
• При физиологической желтухе показано применение энтеросорбентов. Если пероральный прием по какой-либо причине затруднен, препараты вводят внутривенно. Для лечения используют физраствор, глюкозу, кокарбоксилазу, витамины группы В и аскорбиновую кислоту.
• Чтобы улучшить конъюгацию билирубина, применяют фенобарбитал. При лечении непрямой гипербилирубинемии эффективна фототерапия. Она способствует переходу непрямого билирубина в водорастворимую форму. Отметим, что фототерапия может привести к аллергии, дегидратации, гипертермии и ожогам. При гемолитической желтухе проводят переливание крови, плазмоцитоферез, гемосорбцию.

Если желтуха является осложнением какого-либо патологического процесса, необходимо срочно начать терапию основного заболевания.

Прогноз

Неонатальная желтуха, как правило, не вызывает осложнений. Если у младенца нарушены адаптационные механизмы, то транзиторная желтуха может стать патологической.

Высокий уровень билирубина может спровоцировать осложнения или вызвать ядерную желтуху.

Если к развитию желтухи привело какое-либо заболевание, ребенок должен находиться под постоянным наблюдением педиатра и невролога.

© 2020 — 2021, Игнатова Татьяна Михайловна. Все права защищены.